Красота «от и до» в вопросах и ответах. часть 1

Классификация морщин верхней трети лица

• морщины лба (морщины тревоги, морщины удивления);
• морщины межбровья (морщины недовольства, морщины гнева).

• поверхностные — изменения на уровне эпидермиса и верхних отделов дермы; под действием процессов старения могут трансформироваться в более глубокие заломы и складки;
• глубокие морщины — изменения в средней и нижней трети дермы.

• мимические морщины — морщины лба, межбровной области (глабеллы); формируются в результате сокращений нижележащих мимических мышц, интенсивность которых зависит от поведенческих особенностей человека;
• статические морщины, или заломы — образуются в результате длительного и привычного сокращения одной и той же группы мышц и атрофических изменений кожи (фото 4);
• гравитационные морщины — результат воздействия гравитации и перемещения жировых компартментов; в этой зоне лица, как правило, появляются только в достаточно пожилом возрасте.

Какие эстетические проблемы могут служить показаниями для применения филлеров?

Врач-дерматовенеролог, косметолог Филлерами мы восполняем утраченные в процессе старения объемы. Мы работаем с теми зонами, изменения в которых придают пациенту усталый вид. Например, это средняя треть лица, носощечная борозда. Если у молодых людей мы не наблюдаем никаких провалов или теней, которые и придают лицу печальный вид, то с возрастом, когда все эти «проблемы» становятся заметны, мы с помощью филлеров можем скорректировать эти зоны и вернуть все утраченные объемы. Вместе с ними мы возвращаем пациенту свежий, здоровый внешний вид, «стираем» печальный взгляд, дарим ему хорошее психоэмоциональное состояние. То есть, визуально это может быть незаметно, потому что происходит естественная коррекция, но лицо пациента начинает сиять. Такой эффект мы получаем от работы с филлерами. Еще раз хочу отметить, что филлерами мы заполняем морщины, и – дополнительно — улучшаем качество кожи, потому что гиалуроновая кислота, входящая в состав филлеров, остается в тканях и опосредованно стимулирует выработку коллагена и эластина. Там, куда закладывается «гиалуронка», остается некий «фундамент», и за счет гидрофильности кислоты (способности притягивать воду – прим.) кожа увлажняется. Я бы сказала, что результат от применения филлера – это, в первую очередь, заполнение складок и глубоких морщин, а биоревитализация – это увлажнение кожи и коррекция мелких морщин, чего мы не сможем добиться, работая плотными филлерами.

А что касается особенностей коррекции у более возрастных пациентов?

У пациентов после 40 лет нужно больше внимания уделять не только внешнему, но и общему состоянию здоровья. Как правило, таких пациентов мы ведем совместно с врачами-гинекологами, эндокринологами, потому что у них возможны изменения гормонального характера, недостаток витаминов или микроэлементов. Исходя из состояния здоровья пациента, подбирается и косметологическая стратегия.

Если говорить об эстетической косметологии, то в таком возрасте, как правило, требуются методы, работающие на разных уровнях. Во-первых, повышение тонуса кожи и активизация её собственных ресурсов. На это работают процедуры биоревитализации, лазерные технологии, у нас большой выбор методов. Во-вторых, методики для укрепления связочного аппарата, такие как Fotona, Ultherapy – они улучшают упругость связок и помогают «держать» лицо.

В этом возрасте меняются также зубо-челюстная система и костная структура, но мы можем визуально восполнить недостающие объемы, которые происходят вследствие этих изменений, с помощью филлеров

Но очень важно использовать качественные, сертифицированные продукты, которые самым естественным образом «встраиваются» и не вызывают каких-либо негативных реакций. Так, возрастные процессы, так называемого, дефицита объема лица, например, височные впадины, которых нет в молодом возрасте, западения в области скуловой дуги и подбородка

В этих случаях мы и гармонизируем лица применением филлеров на основе гиалуроновой кислоты.

По поводу гиалуроновой кислоты я могу сказать так: это главный компонент межклеточного матрикса кожи. Когда мы говорим об инъекциях препаратов гиалуроновой кислоты, то, помимо увлажняющего эффекта, мы получаем целый ряд дополнительных полезных ее действий на кожу: во-первых, стимуляцию клеток к выработке собственной гиалуроновой кислоты, во-вторых, положительное влияние на клетки сосудов и укрепление сосудистой стенки, потому что сосуды тоже с возрастом претерпевают определенные негативные изменения.

Однако есть очень важный момент: необходимо знать, какая гиалуроновая кислота вводится. Я отмечу два препарата чистейшей гиалуроновой кислоты для биоревитализации, компании-производители которых сами изготавливают её в полном цикле: от субстанции до конечного продукта – это итальянские IAL-system и Profhilo. С IAL-system за 15 лет моей практики не было ни одной нежелательной реакции!

Елена Николаевна, а теперь блиц с короткими вопросами от наших подписчиков 🙂

Ботокс спешит на помощь

Разберемся, с какими проблемами в нижней трети лица можно справиться с помощью ботулинического токсина и кого можно назвать идеальным пациентом для такой коррекции. 

Опущенные уголки губ. С возрастом у нас опускаются уголки губ и лицо выглядит грустным или недовольным. Введение ботулинического токсина позволяет их приподнять. «Но делать это стоит только в том случае, если их опущение связано с гипертонусом мышцы, — отмечает Алиса Шарова. — Иногда проблема заключается в нависании «жировых пакетов», которые оттягивают уголки губ вниз. Ботулинический токсин здесь не поможет».

«Булыжный подбородок». Из-за активного тонуса мышц подбородок меняет форму, заостряется, устремляется вверх, становится бугристым, появляется глубокая околоподбородочная борозда. Введение ботулотоксина подходит всем, у кого есть данная проблема. Возможное осложнение — неполное расслабление мышцы, из-за чего подбородок способен встать торчком. Но это легко исправить дополнительным введением препарата.

Нечеткие контуры овала лица. Для выполнения так называемого Нефертити-лифт косметологи в основном работают с мышцей платизмой (подкожной мышцей шеи) и мышцами-депрессорами уголков рта. В результате овал лица меняется в лучшую сторону, становится более четким. Метод в первую очередь показан женщинам без избыточных жировых отложений в этой области. 

Кисетные морщины

Перед введением ботулотоксина в круговую мышцу рта важно оценить активность этой мышцы и глубину залегания морщин. Если морщины заметны в покое — изменения произошли уже на уровне кожи, — ботулотоксин не окажет явного эффекта

В этом случае надо работать комплексно — заполнять морщины с помощью филлеров или использовать лазерную шлифовку для уплотнения кожи.

Тяжи платизмы. С этой проблемой сталкиваются в основном худощавые женщины — именно у них с возрастом напряжение этой мышцы нарастает и появляются выраженные гипертрофированные тяжи. В нашей стране из-за особенностей фонетики русского языка эта проблема не является очень распространенной. Как правило, она свойственна жительницам европейских стран (в основном Франции и Италии) — их язык отличается выраженной акцентированной артикуляцией, в которой активно задействована платизма. 

Широкое лицо. Для сужения овала лица ботулотоксин вводится в жевательные мышцы — они уменьшаются в объеме, и лицо становится значительно уже. Данная методика показана к применению лишь в тех случаях, когда жевательные мышцы гипертрофированы, то есть развиты избыточно. Нередко это сопровождается клиническими симптомами — напряжением в челюстях, скрипом зубами по ночам, истираемостью зубов. Кроме того, важно учитывать, что в определенном возрасте из-за снижения тонуса и сократительной способности кожа может обвиснуть (именно так произошло у меня). Поэтому введение ботулотоксина должно комбинироваться с другими методами — нитями, аппаратным лифтингом лица. 

Асимметрия лица. Небольшая врожденная асимметрия лица — также повод обратиться к косметологу и попытаться справиться с этой проблемой с помощью ботулинического токсина. Более того, сегодня косметологи работают и со стойкой, необратимой асимметрией лица, произошедшей из-за паралича лицевых нервов. А вот «свежая» проблема, когда паралич находится в стадии формирования, — компетенция невролога.   

Чтобы справиться с мимическими морщинами, инъекции ботулинического токсина вовсе не обязательно делать всю жизнь. Стоит несколько раз провести процедуру регулярно
(в среднем раз в четыре — шесть месяцев), и мышца может «отучиться» работать активно. В принципе, этот подход распространяется и на нижнюю треть лица. Однако — увы! — подобные дисциплинированные пациенты встречаются нечасто. Как правило, большинство приходит, когда действие препарата давно закончилось и мышца уже успела восстановиться. Плюс с возрастом нарастает активность мышц-депрессоров. Их работу усугубляет стресс: когда мы сильно нервничаем, губы и зубы невольно сжимаются. Поэтому процедуру, как правило, приходится повторять.  

На семинарах для косметологов вы часто говорите, что операция по удалению комков Биша нецелесообразна. Объясните, пожалуйста, почему не стоит проводить эту процедуру и можно ли добиться нужного эффекта теми же филлерами?

САЙБЕЛЬ Анастасия Валерьевна К.м.н., врач-косметологМногие пациенты, прежде чем удалять комки Биша, идут к своему косметологу. Он, в свою очередь, должен быть очень грамотным специалистом и суметь объяснить, что комки Биша — как «фундамент» дома: если мы удалим его, то «дом» рано или поздно рухнет. То же самое происходит с нашим лицом, этот объем задуман природой, а в ней нет ничего случайного. И этот объем располагается не под кожей, а в толще щеки и поддерживает все мягкие ткани. И это не брыли. Ведь пациентам часто кажется, что они удалят комки Биша, уйдут и брыли. А получается наоборот — кожа «повиснет» быстрее. Недавно пластический хирург Ирина Эдуардовна Хрусталева на своей странице в Фейсбуке так и написала: иногда нужна лишь частичная резекция комка Биша, но это может понадобиться при работе с пациентом с объемным круглым лицом. Во всех остальных случаях этого делать не стоит. Добавлю еще одно: удаляя линию комка Биша, пациент хочет создать «изысканное» лицо. Но если мы посмотрим на такой «голливудский» образ, мы увидим четко сформированную скулу, направление скуловой дуги — этого, как правило, можно добиться, проложив филлер по контуру угла нижней челюсти. При этом у голливудских див нет выраженного объема массетера (жевательной мышцы – прим.). Поэтому ощущение западения создается относительно двух этих костных рельефов. Чтобы добиться этого западения, нужно двигаться путем, который я описала, а не удалять комки Биша. Потому что наши восточноевропейские лица имеют хороший объем мягких тканей и филлером (например, Radiesse) можно векторно усилить направляющую скуловой дуги, убрать объем массетера (с помощью Xeomin), который дает ощущения широкого лица, а после подчеркнуть угол нижней челюсти (тем же Radiesse). Это и создаст тот самый «голливудский эффект», плюс это безопасно и замедляет старение за счет колаггеностимуляции.

Какие же все-таки конкретные основные показания могут служить основанием для проведения сочетанной коррекции? Когда вы рекомендуете своим пациентам комплекс методик?

ХАБИБУЛЛИНА Лилия Ильгизовна Врач-дерматовенеролог, косметологЭто могут быть проблемы в межбровной зоне (морщины) или «гусиные лапки», которые, кстати, имеют генетическое происхождение. С помощью сочетаний методик мы не даем морщинам углубиться. Далее уже по показаниям: например, у подростков бывает угревая сыпь (угри могут появляются от неправильного питания, плохой экологической ситуации), и в этом случае проблему также можно быстро решить именно сочетанным методом. То есть, плюсы сочетанных методик – это лифтинг и омоложение кожи, но главная «фишка» в том, что сегодня у нас есть возможность «отработать» разные причины старения различными методами. Мы делаем это в комплексе и добиваемся отличных результатов – это, на мой взгляд, огромный плюс.

Инъекционные техники введения нейромодуляторов в верхней трети лица

Морщины на лбу

Рисунок 4. Коррекция горизонтальных морщин с помощью онаботулотоксина типа А. Инъекции производятся в пяти основных точках с возможностью докоррекции в двух дополнительных точках (обозначенных синими кружками) (слева). Для каждой инъекции аккуратно зажмите кожу до появления папулы, а затем введите иглу под углом вверх на одну треть ее длины (справа)

Складки и морщины в зоне глабеллы

Рисунок 5. Коррекция морщин глабеллы онаботулотоксином типа А. Инъекции осуществляются в пяти точках (слева)

Обратите внимание на то, что различные символы, используемые здесь, указывают на разную глубину впрыска: квадраты указываютна инъекции иглой, введенной на всю длину; X – иглой, введенной на половину длины; звездочки – иглой, введенной на треть длины. Для инъекций в мышцу процерус зажмите кожу и введите иглу на половину ее длины под углом вверх (сверху, справа)

Для инъекций в медиальные мышцы корругатора зажмите кожу и введите иглу на полную длину под углом вверх (снизу, справа). Для инъекций в латеральные мышцы корругатора зажмите кожу и введите иглу на одну треть длины под углом вверх

«Гусиные лапки»

Рисунок 6. Коррекция «гусиных лапок» онаботулотоксином типа А. Инъекции производятся в трех точках с каждой стороны, по схеме 1 для пациентов с низкими бровями (сверху, слева) или схеме 2 для пациентов с высокими бровями (сверху, справа). Для каждой инъекции введите иглу на треть ее длины в точки, указанные звездочками, как показано на рисунке (снизу, слева). Защитите верхнее веко пальцем и вводите иглу по направлению к глазу (снизу, справа)

Лифтинг бровей

Рисунок 7. Лифтинг бровей онаботулотоксином типа А. Инъекции производятся в пяти точках в зоне глабеллы и в восьми точках в зонах «гусиных лапок» (по четыре с каждой стороны лица) (слева)

Обратите внимание, что различные символы, используемые здесь, указывают на различную глубину инъекции следующим образом: квадраты указывают на необходимость инъекции иглой, введенной на полную длину; X– иглой, введенной на половину длины; звездочки – иглой, введенной на треть длины. Техника инъекции в зоне глабеллы показана на рисунке 5; техника инъекции в двух опциональных точках в зоне лба показана на рисунке 4; техника инъекции в orbicularisoculi показана на рисунке 6

Используйте палец для защиты глаза от попадания в него препарата (см. справа)

Расширение апертуры глаза

Рисунок 8. Расширение апертуры глаза онаботулотоксином типа А. Очень поверхностная инъекция производится в одной точке с каждой стороны, под нижним веком (слева). Введите иглу на глубину среза и держите ее латеральнее центральной зрачковой линии. Удерживайте иглу параллельно коже; начинайте вводить препарат после образования папулы. Используйте пальцы, чтобы защитить глаза пациента (справа)

Круговая мышца глаза/морщины в уголках глаз

В процессе старения в области вокруг глаз формируются излишки кожи, мешки под глазами, статические и динамические морщины, а также нарушения пигментации. Морщины обычно проявляются во время улыбки и сосредоточены у внешних частей нижнего века. Статические морщины – следствие воздействия солнечного света, поэтому могут присутствовать даже у молодых людей. Также причинами морщин могут быть воздействие ветра и курение. Пациенты с глазами светлых оттенков наиболее чувствительны к дневному свету, и, как следствие, частое прищуривание на ярком солнце приводит к формированию большего числа морщин в уголках глаз. У пациентов с толстой кожей морщины обычно имеют большую глубину, а атрофичная кожа склонна к формированию большего количества морщин. Кроме того, птоз бровей может приводить к образованию складки лишней кожи на верхнем веке и морщинам.

Функция круговой мышцы глаза – произвольное и непроизвольное закрытие век. Морщины в уголках глаз – результат сократительной активности этой мышцы. Ее латеральные участки крепятся непосредственно к коже, что в конечном итоге приводит к формированию возрастных морщин.

Цель введения БТА – ослабление сократительной активности круговой мышцы глаза для омоложения области вокруг глаз. Чтобы избежать возможных осложнений, например, птоза века или губ, необходимо тщательно выбирать место и глубину введения БТА. Как известно из анатомии, большая скуловая и поднимающая верхнюю губу мышцы сплетаются с круговой мышцей глаза и вместе отвечают за поднятие верхней губы и уголков рта. Химическая денервация этих прилежащих мышц может привести к птозу губ, избежать которого можно, правильно выбрав место для инъекции. Синяков и кровоподтеков вследствие повреждения кровеносных сосудов можно избежать, используя хорошее освещение и растягивая кожу.

Число точек введения БТА варьируется от трех до пяти в зависимости от наблюдаемой мышечной активности и анатомических параметров

Во избежание распространения токсина внутрь глазницы и птоза век введение БТА в воображаемую нисходящую дугу, расположенную в 1 см от внешнего костного края глазницы, должно производиться с осторожностью. Ввиду малой толщины кожи в области вокруг глаз иглу следует вводить почти параллельно коже, более глубокое проникновение может оставить синяки

Общую начальную дозу в 12 ед. Botox или 30 ед. Dysport вводят равными частями в выбранные точки (Рисунок 6).

Рисунок 6. Точки введения БТА для устранения морщин в уголках глаз

Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога Юцковской Я.А:

— Существуют определенные правила инъецирования данной мышцы. Прежде всего, следует отступить 1 см от орбиты, а не от угла глаза. Далее осуществляется подкожная инъекция до контакта с мышечным пластом на глубину 2–3 мм до появления папулы. Иглу предпочтительнее держать в направлении от латеральной комиссуры глаза во избежание возможного при неконтролируемой диффузии осложнения в виде воздействия на глазодвигательные мышцы. Отступая 1 см от орбиты, в зонах гипертонуса осуществляется расстановка точек. Дозу препарата выбирают индивидуально в зависимости от гипертонуса мышцы, возраста и пола пациента; в среднем это 5–15 ед. Диспорта в 1 точку. Максимальная рекомендуемая доза на обе стороны составляет 120 ед. препарата Диспорт, согласно личной практике 80–100 ед. Диспорта.

Введение БТА в периорбитальную область также дает эффект лифтинга внешних краев бровей. Поэтому ботулинотерапию морщин межбровья и в уголках глаз, а также временный лифтинг бровей часто совмещают в одну процедуру (Рисунки 7-8).

Рисунок 7. Ботулинотерапия области лба, межбровья и в уголках глаз. До (слева) и спустя 3 месяца после процедуры (справа).

Рисунок 8. Ботулинотерапия области лба, межбровья и в уголках глаз. До (слева) и спустя 3 месяца после процедуры (справа).

Как избежать появления эффекта Тиндаля

Эффект Тиндаля в косметологии является очень частым побочным явлением. Но при правильной технике ввода филлеров его можно избежать. Вводить гиалуроновую кислоту рекомендуется максимально глубоко, насколько позволяет техника. Если жидкость вводят в область носослезной борозды, использование канюли поможет исключить проявление побочного явления.

Также это уменьшит риск проявления сосудистых осложнений. Второй причиной возникновения эффекта Тиндаля – это неправильный объем жидкости. Наполнитель всегда поднимается после инъекции. Если ввести слишком большое количество гиалуроновой кислоты, может образоваться выпуклая гематома.

Поэтому опытные косметологи работают с небольшим количеством филлера, а именно примерно 0,2-0,5 мл. Проконтролировать все факторы самостоятельно не всегда возможно, поэтому нужно обращаться к мастеру с большим опытом работы. Также рекомендуется заранее изучить отзывы о клинике и специалисте.

Эффект Тиндаля в косметологии в последнее время набрал большие обороты. Но эта патология подлежит лечению.

Если врач работает с качественными препаратами, соответственно, его услуги будут стоить недешево. Но эстетическая медицина – это область, в которой высока вероятность различных побочных эффектов, поэтому при обращении к квалифицированному косметологу стоит помнить о стоимости процедур.

После инъекций от клиента требуется соблюдение всех рекомендаций врача, иначе даже качественно проведенная процедура может закончиться осложнениями.

Исправление

В медицине, в том числе и эстетической, используются препараты на основе тестикулярной гиалуронидазы, выделенной из семенников крупного рогатого скота, иногда свиней или овец. Звучит не особо привлекательно, но проблемы пациентов такой экстракт решает очень эффективно. В косметологии он изначально применялся как средство для борьбы с целлюлитным фиброзом. Теперь же самая значимая его функция – ускоренная биодеградация гиалуроновой кислоты.

Как убрать филлеры из губ: советы наших экспертов

Если не вдаваться в подробное описание химических процессов, принцип действия такой: биологическая активность введенного фермента приводит к разрушению молекулярных связей ГК, ее длинные олигомеры фрагментируется на более короткие отрезки, которые затем легко выводятся из организма естественным путем. В результате, если косметолог не напутает с дозировкой и местом уколов, уже через 48 часов все последствия неудачной контурной пластики будут устранены.

Как выбрать правильный препарат

Самое востребованное средство на основе гиалуронидазы на российском рынке – «Лидаза», которая уже довольно давно и успешно используются в дерматологии, гинекологии, хирургии, а с недавнего времени стала бестселлером и в косметологии. Чуть менее популярны еще два ее аналога – «Лонгидаза» и «Лираза». Это тот редкий случай, когда косметические продукты отечественного производства оказались известнее аналогичных брендов иностранного происхождения.

Препарат	Рег. №	Цена, руб.
Лонгидаза	ЛС-000764	от 1400
Лидаза	Р N000820/01	от 250
Лираза	Р №000841/01-2001	от 1300

За границей гиалуронидазу тоже выпускают. Примеры препаратов:

Название	Производитель	Цена, евро
Amphadase 150	Amphastar Pharmaceuticals, Inc.	1500
Vitrase Ovine	Alliance Medical Products, Inc., США	600
Inno-tds Hyaluronidase (1500 МЕ)	Innoaesthetics, Испания	от 200
Liporase или LDRase	Global Trading Co., Корея	от 95
Hylase «Dessau»	RIEMSER Pharma GmbH, Германия	от 30

В России ни один из них официально не зарегистрирован – впрочем, для частного использования их можно заказать через интернет. Но, судя по отзывам, большого смысла в этом нет, поскольку отечественные средства прекрасно справляются со своей задачей, а стоят в разы дешевле.

Как проходит процедура

Введение гаилуронидазы представляет собой несколько последовательных инъекций, их количество зависит от площади обрабатываемой зоны и количества филлера, который необходимо удалить. При этом 70% успеха заключается в подготовительной работе:

• осмотр пациента, сбор информации об объеме и виде ранее введенных инъекционных гелей;
• вычисление необходимого объема и концентрации фермента;
• проведение аллергопробы – небольшое количество препарата наносится на царапинку на коже, чтобы убедиться в отсутствии побочных реакций.

Далее врач разводит нужное количество Лидазы, Лонгидазы или иного выбранного средства в стерильным физиологическим растворе, иногда – с добавлением обезболивающего, и проводит уколы в области, требующие коррекции. Ощущения не из приятных: пациенты часто жалуются на повышенную болезненность, даже несмотря на применение анестетика. Но оно того стоит, поскольку результаты будут более чем выраженными:

• Уменьшение объема ранее введенной гиалуроновой кислоты будет заметно в течение 1-2 дней. Часто первый эффект виден уже через 30 минут после процедуры.
• Контрольный осмотр пациента проводится через 1-2 недели, когда отеки и опухание полностью исчезнут. Если результат все еще недостаточный, на этом этапе вводится еще немного фермента.
• Новый сеанс контурной пластики можно планировать не ранее, чем спустя 2-3 недели.