Чем скрепляют грудную клетку после операции на сердце

Как подготовиться к шунтированию?

Позитивный настрой пациента на благополучный результат хирургического лечения имеет огромное значение – не меньшее, чем профессионализм хирургической бригады.

Нельзя сказать, что эта операция чем-то опаснее других оперативных вмешательств, но и она требует тщательной предварительной подготовки. Как перед любым кардиохирургическим вмешательством, перед тем, как проводить шунтирование сердца, пациента направляют на полное обследование. Помимо необходимых в данном случае лабораторных анализов и исследований, ЭКГ, ультразвука, оценки общего состояния, ему необходимо будет пройти коронарографию (ангиографию).

Часть необходимых исследований проводится амбулаторно, а часть – стационарно. В стационаре, куда больной обычно ложится за неделю до операции, начинается также и подготовка к операции. Одним из важных этапов подготовки является освоение методики специального дыхания, которая пригодится пациенту впоследствии.

Причины деформации

Самая крупная классификация причин патологической формы грудной клетки предполагает их разделение на врожденные (генетические) и приобретенные. К первой группе относятся генетические факторы, когда деформации начинаются уже в период внутриутробного развития. Если во время формирования грудины происходят сбои, то ребенок родится с проблемами.

Если рассматривать патогенез развития деформации грудины у эмбриона или плода, то это связано с окостенением некоторых ее участков. И пока одни отделы развиваются нормально, остальные отстают, и в результате грудина становится неровной: впалой, выпуклой или просто кривой (несимметричной). Еще одна возможная причина – неправильное положение плода в утробе: это вызывает давление на грудную клетку и ее деформацию.

Но даже если малыш рождается здоровым, не исключено, что искривления грудной клетки не случится. Это может произойти в результате перенесенного рахита, туберкулеза костной ткани или тяжелых заболеваний органов дыхания. Механические и химические травмы грудины тоже могут нарушить ее анатомическую форму, вызвав деформацию.

Оказание первой помощи

Пострадавший от сильной механической травмы в области грудной клетки вынужден экстренно обратиться к врачу. Но до приезда неотложной помощи чрезвычайно важны даже несколько первых минут. Что делать и как в этом случае можно помочь?

Первая помощь при переломе грудины прежде всего заключается в том, что пострадавшего необходимо уложить на спину на жёсткой поверхности, предварительно подложив ему под лопатки валик из одежды, подушки или большого свёрнутого полотенца. Верхняя часть тела обязательно должна быть приподнята.

• При закрытом переломе, чтобы избежать обширного отёка, на 15-20 мин. на повреждённую область можно положить лёд.
• Расстегните всю сдавливающую одежду.
• Дайте пострадавшему 2 таблетки обезболивающего средства.
• Перелом грудины нередко провоцирует травматический шок. Дайте пострадавшему любое доступное успокоительное средство.
• Обеспечьте максимальный покой и ограничьте его в движениях.

Видео репортаж с операции по шунтированию на работающем сердце

Здравствуйте. Папе 67 лет, никогда никакие боли в сердце не беспокоили. 10 дней назад была кратковременная потеря сознания. Сделали коронарографию. «Ствол ЛКА не изменен. ПМЖА диффузно изменена, в среднем сегменте 30-40%. ОА в среднем сегменте стеноз 50 %. ПКА диффузное поражение на протяжении, стенозы 60-70%.» Заключение консилиума — АКШ. Действительно ли показана операция АКШ или может помочь ангиопластика и стентирование? Спасибо.

Здравствуйте! Мне 46 лет. Перенесла АКШ 28.01.2015 года, после двух инфарктов с разницей 26 дней. 90% порванных сосудов. Тяжело было первые три месяца, сейчас все в порядке. Работаю, хожу, кручу велотренажер. Но не поднимаю тяжестей и не переутомляюсь. Стараюсь держать диету. Таблетки принимаю ежедневно. Знаете, нужно верить врачу и тогда все получится. Мне делали операцию в МКДЦ города Казани, огромная им благодарность. Верьте и все будет хорошо.

11 декабря 2014 года сделали АКШ, через месяц открылся свищ и до сих пор не закрывается. Гиперткань растёт и выделение жидкости. Анализы хорошие, говорят что пройдёт само только ждать надо. Посоветуйте, что делать?

Здравствуйте! Мы можем лишь посоветовать сходить к грамотному хирургу, потому что без осмотра советы давать нельзя, но времени прошло уже довольно много после операции и все должно было зажить.

Здравствуйте! Вашего мужа наверняка обследуют, чтобы найти причину лихорадки, а заочно ничего определенного сказать нельзя. Бить тревогу не стоит, ведь муж под наблюдением специалистов, которые смогут дать Вам скоро точную информацию о его состоянии.

Добрый день! Моему мужу 3 месяца назад было сделано шунтирование. Поставили 4 шунта. После операции стенокардия не прекратилась. Обследования показали, что 3 шунта не функционируют. В чем может быть причина? Возможна ли такую операцию провести 2 раз и через какой срок?

Добрый день! Можно ли на операцию АКШ лететь на самолете? Или лучше поезд?

Здравствуйте! Можно, но стоит учесть, что в самолете риск сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений повышается из-за перепадов давления, сидячего положения и т. д., поэтому имеет смысл предпочесть поезд.

Здравствуйте! Ответьте, пожалуйста на вопрос- каков может быть исход операции по АКШ моей маме, если ей уже 76 лет, перенесла 5 инфарктов (1 обширный), врач сказал, что сердце работает только на 40%. Страшно задыхается, постоянное повышенное АД, год назад поставили стент, но сейчас стало еще хуже. Выдержит ли она такую сложную операцию?

Здравствуйте! Мы не можем ответить, выдержит ли Ваша мать операцию, как и врачи не смогут дать никаких гарантий, потому что состояние матери тяжелое, а в анамнезе — 5 перенесенных инфарктов. С другой стороны, без операции сердце не может справляться со своими функциями, постоянно испытывая при этом недостаток коронарного кровообращения.

Нет, он еще находится в реанимации. Как только ему дает доктор нагрузку ему становится трудно дышать. Доктор говорит что отека легкого нет, но очень плохая была артерия в которую вводили стенд и якобы в левом желудочке сердца образовался тромб который они не смогли убрать, а сейчас убирают с помощью лекарств. Мы очень переживаем все ли говорит нам доктор и опасно ли это? В реанимации он 4 сутки. Заранее благодарна.

ÐоÑÑекÑÐ¸Ñ Ð³ÑÑдной клеÑки поÑле ÑÑеÑноÑомии оÑновнÑе меÑодÑ:

ÐÐ»Ñ ÐºÐ¾ÑÑекÑии гÑÑдной клеÑки поÑле ÑÑеÑноÑомии пÑоводиÑÑÑ Ð¿Ð»Ð°ÑÑика гÑÑдной клеÑки, гÑÑдинÑ. ЭÑо опеÑаÑиÑ, коÑоÑÑÑ Ñакже пÑоводÑÑ Ð¿Ñи ÑазлиÑнÑÑ ÑÑÐ°Ð²Ð¼Ð°Ñ Ð³ÑÑдной клеÑки, некоÑоÑÑÑ Ð²ÑожденнÑÑ Ð´ÐµÑекÑÐ°Ñ (напÑимеÑ, деÑоÑмаÑиÑÑ) или как Ñаз пÑи пÑоведении опеÑаÑий, в Ñоде коÑоÑÑÑ Ð´Ð¾ÑÑÑп к внÑÑÑенним оÑганам оÑÑÑеÑÑвлÑлÑÑ Ð¿Ñи помоÑи ÑÑеÑноÑомии. Ð¡ÐµÐ³Ð¾Ð´Ð½Ñ Ð¼Ð°ÑеÑÐ¸Ð°Ð»Ñ Ð´Ð»Ñ Ð¿Ð»Ð°ÑÑики гÑÑдной клеÑки пÑоизводÑÑÑÑ ÑвейÑаÑÑко-амеÑиканÑкой компанией СинÑез и немеÑкой компанией MedXpert. Рлинейке Ð¸Ñ Ð¿ÑодÑкÑии еÑÑÑ Ð²Ñе, ÑÑо нÑжно Ð´Ð»Ñ Ð»Ñбого вида плаÑÑики гÑÑдной клеÑки, в Ñом ÑиÑле и Ð´Ð»Ñ ÑеконÑÑÑÑкÑивной.

ÐоÑÑекÑÐ¸Ñ Ð½Ðµ ÑÑоÑÑейÑÑ Ð³ÑÑÐ´Ð¸Ð½Ñ Ð¿Ð¾Ñле оÑкÑÑÑой опеÑаÑии на ÑеÑдÑе — ÐÐÐÐÐ >>

ÐоÑÑекÑÐ¸Ñ Ð½Ðµ ÑÑоÑÑейÑÑ Ð³ÑÑÐ´Ð¸Ð½Ñ Ð¿Ð¾Ñле оÑкÑÑÑой опеÑаÑии на ÑеÑдÑе — ÐÐТÐРÐЬР>>

Как выполняется АКШ?

АКШ бывает одиночным, а также двойным, тройным и т.д. То есть если сужение произошло в нескольких коронарных сосудах, то вставляют столько шунтов, сколько необходимо. Но их количество не всегда зависит от состояния пациента. Например, при ишемической болезни выраженной степени может понадобиться только один шунт, а ИБС меньшей степени выраженности, наоборот, потребует двойное, или даже тройное, шунтирование.

Для налаживания кровоснабжения сердца при сужении артерий есть несколько альтернативных методов:

1. Лечение лекарственными препаратами (например, бета-блокаторами, статинами);
2. Коронарная ангиопластика – нехирургический метод лечения, когда к месту сужения подводится специальный баллон, который раздуваясь, открывает суженный канал;
3. Стентирование – в пораженный сосуд вводится металлическая трубочка, которая увеличивает его просвет. Выбор метода зависит от состояния коронарных артерий. Но в некоторых случаях показано исключительно АКШ.

Операция выполняется под общим наркозом на открытом сердце, ее длительность зависит от сложности и может продолжаться от трех до шести часов. Хирургическая бригада выполняет обычно лишь одну такую операцию в день.

Существует 3 вида аортокоронарного шунтирования:

• С подключением аппарата ИК (искусственного кровообращения). В этом случае сердце пациента останавливают.
• Без ИК на работающем сердце — данный метод уменьшает риск возникновения осложнений, сокращает длительность операции и позволяет пациенту быстрее восстановиться, но требует от хирурга большого опыта.
• Относительно новая техника – миниинвазивный доступ с применением ИК или без него. Преимущества: меньшая кровопотеря; уменьшение числа инфекционных осложнений; сокращение времени пребывания в стационаре до 5–10 дней; более скорое выздоровление.

Любая операция на сердце включает определенный риск осложнений. Но благодаря проработанным техникам проведения, современному оборудованию и широкой практике применения, АКШ имеет очень высокие показатели положительных результатов. И все-таки прогноз всегда зависит от индивидуальных особенностей заболевания и сделать его может только специалист.

Диета

Так как вначале вы можете испытывать потерю аппетита, а хорошее питание имеет важное значение во время заживления ран, вас, возможно, выпишут домой с неограниченной диетой. Через 1-2 месяца вам, скорее всего, посоветуют диету с малым количеством жира, холестерина, сахара или соли

Если вы страдаете повышенным весом, калории будут ограничены. Качественная диета при большинстве сердечных заболеваний ограничивает количество холестерина, животные жиры и продукты с большим содержанием сахара. Желательно употребление пищи с высоким количеством углеводов (овощи, фрукты, пророщенное зерно), клетчатки и полезным для здоровья растительным маслом.

Симптомы

Признаки, сопровождающие перелом грудной клетки:

• Болевые ощущения на месте травмы. Боль прогрессирует при вздохе и выдохе. Болевые ощущения прогрессирую при приступах кашля.
• Дыхание неглубокое, тяжелое. Дышать полной грудью больно, происходит дискомфорт и больной делает короткие и быстрые вдохи.
• Пострадавший не может стоять прямо и сгибается (натяжение мышц ослабевает, боль купируется, больному легче сидеть, чем лежать).
• Гематомы и отеки в области повреждения.
• При повреждениях ребер, симптомы возможного перелома грудины выражены слабо.
• Смещение при нарушении целостности кости заметно зрительно – грудь вдавлена вовнутрь на месте травмы. При дыхании, на грудной клетке заметны деформация анатомического строения.
• При пальпации чувствуются обломки поврежденной костной ткани.
• Сильное смещение может привести к ушибу сердца, наблюдается недолгая дисфункция работы сердца, которая быстро восстанавливается.
• Травматические повреждения, сопровождающиеся смещением отломков, могут стать причиной повреждения внутренних органов и скоплению в полости крови или воздуха.

При повреждение легкого костными отломками развиваются:

• Закрытый пневмоторакс. Появляется сильная отдышка, чувство нехватки воздуха, кожа приобретает синюшный оттенок.
• Гемоторакс — проявляется бледными кожными покровами, слабостью, головокружением, нарушением сердечного ритма, возможен обморок.
• Гемоперикард — отломок ребра или грудины повреждает перикард, самый тяжелый. Кровь накапливается в околосердечном пространстве. Состояние пациента резко ухудшается: усиливается отдышка, слабость, возникает чувство страха перед смертью.

При развитии таких патологических процессов пациенту необходима срочная медицинская помощь.

Причины и механизм повреждения

Перелом грудины происходит под воздействием той или иной травмирующей силы. Например, это резкое сдавление ремнём безопасности либо сильный удар о руль вследствие ДТП, прямой удар в процессе занятия боевой техникой, природная катастрофа, сильное избиение или падение с высоты. Сдавление грудной клетки между двумя твёрдыми поверхностями аналогично может привести к перелому.

Часто вместе с переломом происходит и повреждение рёбер. Не менее часто грудина ломается в месте соединения хряща 4 ребра. Перелом в основном поперечный, со смещением нижнего и верхнего отломков: нижний накладывается на верхний. В переднем средостении формируется гематома. Перелом мечевидного отростка грудины регистрируется крайне редко.

Как делают операции на сердце: подготовка к операции

Операции на сердце (кардиохирургические) – один из сложнейших в исполнении, опасный и ответственный вид хирургического вмешательства.

Плановые операции обычно проводятся с утра. Поэтому пациенту с вечера (за 8-10 часов) не дают ни есть, ни пить, а непосредственно перед операцией делают очистительную клизму. Необходимо это для того, чтобы наркоз подействовал так, как надо.

Место, где делают операции, должно быть стерильным. В медицинских учреждениях для этих целей используют специальные помещения — операционные, которые регулярно проходят стерилизационную обработку кварцеванием и специальными антисептиками. К тому же, весь медицинский персонал, который принимает участие в операции перед процедурой моется (приходится даже полоскать рот раствором антисептика), а также переодевается в специальную стерильную одежду, на руки надевают стерильные перчатки.

Пациенту также надевают бахилы, на голову – шапочку, а поле операции обрабатывают антисептиком. В случае необходимости, перед операцией пациенту сбривают волосы, если ими покрыто хирургическое поле. Все эти манипуляции необходимы, чтобы избежать заражения хирургической раны бактериями или другими опасными активными микроорганизмами.

Пятая — восьмая неделя дома

В конце шестой недели грудина должна зажить. Продолжайте постоянно наращивать свою активность. Врач назначит нагрузочный тест примерно на шестой-восьмой неделе после операции. Этот тест позволит установить приспособленность к нагрузкам и будет служить основой для определения размеров увеличения активности. Если нет противопоказаний и ваш доктор согласен, вы можете:

Продолжать увеличивать дистанцию и скорость ходьбы.

Поднимать вещи до 10 кг. Обе руки нагружайте одинаково.

Играть в теннис, плавать. Заниматься лужайкой, сорняками и работать лопатой в саду.

Двигать мебель (легкие предметы), водить автомашину на более длинные расстояния.

Вернуться на работу (на неполный рабочий день), если это не связано с тяжелым физическим трудом.

Под конец второго месяца вы наверняка сможете делать все то, что делали перед операцией.

Если перед операцией вы работали, но еще не вернулись, самое время сделать это. Конечно, все зависит от вашего физического состояния и типа работы. Если работа сидячая, вы сможете вернуться к ней быстрее, чем к тяжелой физической. Второй нагрузочный тест может проводиться через три месяца после операции.

В стационаре

В стационарном отделении ваша активность будет с каждым днем увеличиваться. К сидению на стуле добавится прогулка по палате и в холле. Глубокое дыхание, чтобы отчистить легкие, и упражнения для рук и ног должны продолжаться.

Ваш доктор может рекомендовать носить эластичные чулки или бинты. Они помогают крови возвращаться из ног в сердце, тем самым, уменьшая отеки голени и стоп. Если для аортокоронарного шунтирования была использована бедренная вена, небольшое опухание ног в восстановительном периоде — вполне нормальное явление. Поднятие ноги, особенно когда вы сидите, помогает лимфатическому и венозному кровотоку и уменьшает отеки. Когда лежите, следует 2-3 раза снимать эластичные чулки на 20-30 минут.Если вы быстро устаете, частые перерывы активности являются частью восстановления. Без стеснения напомните вашей семье и друзьям, что визиты должны быть короткими.Возможны мышечные боли и короткие боли или зуд в области ран. Смех, высмаркивание могут стать причиной недолгого, но заметного дискомфорта. Будьте уверены — ваша грудина сшита очень надежно. Прижимая подушку к груди, можете уменьшить этот дискомфорт; пользуйтесь ею при кашле. Не стесняйтесь попросить обезболивающие, когда в них нуждаетесь.

Ночью вы можете потеть, несмотря на то, что температура будет нормальной. Такое ночное потоотделение — нормальное явление в течение до двух недель после операции.Возможен перикардит — воспаление околосердечной сумки. Вы можете ощущать боль в груди, плечах или шее. Как правило, врач для лечения назначит вам аспирин или индометацин.

У некоторых пациентов нарушается сердечный ритм. Если такое случится, вам придется некоторое время принимать лекарства, пока ритм не восстановится.

У больных после операции на открытом сердце часто наблюдаются перепады настроения. Вы можете находиться в радостном настроении сразу после операции, а в восстановительном периоде стать печальным, раздражительным. Грустное настроение, взрывы раздражительности вызывают беспокойство у больных и у близких. Если эмоции становятся проблемой для вас, переговорите об этом с медсестрой или врачом. Установлено, что колебания настроения являются нормальной реакцией, даже если они продолжаются в течение нескольких недель после выписки

Иногда больные жалуются на изменения в умственной деятельности — им тяжелее концентрироваться, ослабевает память, рассеивается внимание. Не переживайте — это временные изменения, они должны исчезнуть в течение пары недель

Боль в грудной клетке после АКШ

Болеть в области грудной клетки будет на протяжении 4-6 месяцев, и отдавать в руки. В этот период нужно принимать обезболивающие препараты, назначенные врачом, делать массаж и постепенно выполнять расслабляющие упражнения. Чтобы исключить стенокардию, проводится тредмил-тест или велоэргометрия. Спустя 2-3 месяца после АКШ оценивают проходимость новых обходных путей и уровень снабжения миокарда кислородом нагрузочным тестом ВЭМ или с помощью Тредмила.

Если нет болей и ЭКГ не показывает изменения, тогда с пациентом все нормально. Однако курить, употреблять жирную свинину и иные жирные, особенно жареные продукты, прекращать принимать лекарства ЗАПРЕЩАЕТСЯ. В противном случае начнут расти новые бляшки, и понадобится новая операция.

Обращаться в срочном порядке к врачу, если:

• при движении слышны щелчки в грудине;
• появились признаки инфекции: постоянные сильные боли и высокая температура;
• появились свищи в зоне швов, и выделяется жидкий экссудат;
• не сходит отек или появился новый;
• вокруг разреза кожа стала красной.

Большинство пациентов, поступающих в отделение кардиореабилитации после грудной хирургии, страдают от болей в грудной клетке. Боль затрудняет процесс сердечно-легочной реабилитации. Исследования подчеркивают вероятность хронизации полеоперационной боли у 50% пациентов и подчеркивают необходимость агрессивной тактики в устранении этой боли 1 .

Боль одинаково часто беспокоит мужчин и женщин, но отмечено, что молодой возраст предрасполагает к развитию послеоперационной боли. Также отмечено, что тревога понижает болевой порог 2 . Чем меньше тревожится пациент, чем больше знает о предстоящей операции и доверяет своему хирургу, тем меньше его беспокоят послеоперационные боли 3 .

Техники остеопатии помогают устранить нарушения функции грудной клетки после стернотомии, улучшают дыхание 4 .

В результате этого увеличивается сатурация кислорода в крови, улучшаются периферическая циркуляция и гемодинамические показатели работы сердца (увеличивается сердечный индекс) 5 .

Телефоны для связи с нами: ,

Аортокоронарное шунтирование сердца (АКШ) проводят с рассечением грудины. Ее скрепляют затем металлическими скобами, поскольку массивная кость грудины постоянно подвергается большим нагрузкам.

Регенерация кожи над ней происходит в течение нескольких недель. Кость грудины не срастается, но обрастает мягкими тканями за 4-6 месяцев. После АКШ необходимо носить корсеты (медицинские бандажи) для исключения прорезания скоб и расхождения грудины.

Реабилитация

Как проходит восстановление

После окончательного сращения кости необходимо пройти период реабилитации. Он состоит из курса физиотерапии и лечебной гимнастики. В этом случае наиболее результативны следующие процедуры:

Электрофорез. Для насыщения костной ткани в повреждённой зоне используют соли кальция. Процедура также полезна для более быстрого образования прочной костной мозоли. Если периодически возникает болевой синдром, электрофорез проводят с раствором новокаина. Курс состоит из 10-25 процедур с однодневным интервалом либо ежедневно.

УВЧ. Электромагнитные волны устраняют отёчность, снижают болевую чувствительность, стимулируют лимфоток и циркуляцию крови, запускают регенерацию костной ткани. Продолжительность каждого сеанса не более 15 минут.

Массаж передней поверхности грудной клетки — предварительное массирование мягких тканей с переходом к массажу больших грудных мышц и передней зубчатой мышцы. Таким образом стимулируется кровоснабжение лёгких, сердечная мышца лучше насыщается кислородом и восстанавливается полноценное дыхание. Массаж выполняется только профессионалом.

Сроки реабилитации

При открытых переломах грудины со смещением и сложных травмах соседних внутренних органов общий срок реабилитационного периода может составить от полугода и больше. Непосредственно кость грудины срастается в большинстве случаев уже к концу 4-5 недели. Если отломки не затронули жизненно важные органы, спустя 2 или 3 месяца восстановительный срок можно считать завершённым.

Лечебная физкультура

Приступать к выполнению упражнений можно только с разрешения лечащего врача и при полном отсутствии боли в зоне перелома. Лечебная физкультура заключается в комплексе дыхательных упражнений, которые сменяются общеукрепляющими для осанки и гибкости. Гимнастика хорошо помогает предупредить атрофию грудных мышц, но исключает все движения, которые могут спровоцировать боль или натяжение кожи на повреждённом участке. В каждом конкретном случае набор упражнений подбирается совместно со специалистом в индивидуальном порядке.

Признаки

Подобные повреждения определяются с появление таких симптомов:

• возникновение острой боли в передней части груди, которая значительно усиливается при дыхании;
• образование отеков и гематом в поврежденной области;
• перелом грудины со смещением сопровождается изменением этой области визуально;
• боль будет очень сильной при проведении врачом такой процедуры, как «пальпация», возможно, будут прощупываться смещенные отломки;
• если смещение костей отсутствует, то симптомы могут быть менее выражены;
• развитие гемоторакса при повреждении отломками легких или плевры.

Как только вы обнаружили вышеперечисленные признаки – немедленно обратитесь за помощью к специалистам.

Препараты для лечения повышенного артериального давления

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин) расслабляют стенки кровеносных сосудов, тем самым снижая кровяное давление. Их прием может вызывать головокружение (особенно если вы резко встаете), головную боль, отеки стопы и голени. О побочных эффектах необходимо сообщить лечащему врачу.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ снижают кровяное давление, блокируют действие энзимов (ферментов), способствующих образованию химических веществ, сужающих кровеносные сосуды. Побочные эффекты — возможно появление сухого кашля.

Блокаторы бета-репторов к андреналину

Уменьшая частоту сердечных сокращений и кровяное давление, силу сокращения сердечной мышцы, блокаторы бета-репторов к андреналину ослабляют нагрузку на сердце и соответственно потребность в кислороде. Побочные эффекты включают слабость, сонливость, потерю веса, одышку и снижение частоты сокращений сердца (менее 50 раз в минуту). Если страдаете астмой или сахарной болезнью (диабетом), обязательно посоветуйтесь с врачом. Не прекращайте резко прием этих лекарств.