Лечение корневых каналов при пульпите и периодонтите

Этапы эндодонтического лечения

После постановки диагноза и принятия решения о необходимости терапии каналов выбирают тактику лечения, которая зависит от вида патологии. Так, при пульпите можно провести как витальную, так и девитальную экстирпацию (с заложением девитализирующего препарата на срок от 3 до 7 дней).

Лечение корневых каналов при пульпите и периодонтите

При остром апикальном периодонтите после чистки каналов зуб оставляют открытым на 1-2 дня и назначают пациенту полоскания. Через несколько дней механически обрабатывают и пломбируют каналы.

Основные этапы:

1. Местная анестезия (при необходимости). Проводится как инфильтрационное, так и проводниковое обезболивание.
2. Препарирование кариозной полости, ее вскрытие, расширение и поиск устьев корневых каналов.
3. При наличии живой пульпы, для которой характерна кровоточивость, проводят ее экстирпацию (удаление) специальным инструментом – пульпоэкстрактором.
4. Далее создают доступ к каналам.

Следующий этап – механическая и антисептическая обработка каналов. Основные цели данного этапа:

  • Удаление пульпы и продуктов ее распада.
  • Устранение микроорганизмов.
  • Удаление инфицированного дентина со стенок полости.
  • Создание надлежащей формы каналов для его пломбирования.

Существует несколько методик прохождения и расширения каналов. Наиболее популярные из них – Step Back (расширение канала от апикального отверстия к коронке зуба) и Crown Down (от коронки зуба к верхушечному отверстию), ими пользуется большинство стоматологов.

Длину каналов лучше определять специальным прибором – апекслокатором.

Из антисептиков для медикаментозной обработки используются гипохлорит натрия (0,5-5%), хлоргексидин, хлорамин, перекись водорода (3%)

6. Высушивание каналов – с помощью специальных бумажных пинов.

Лечение корневых каналов при пульпите и периодонтите

7. Пломбирование – заполнение корневых каналов пломбировочными материалами.

Для этих целей применяются:

  • Силеры (герметики) – чаще используются стеклоиономерные цементы.
  • Наполнители – различные модификации гуттаперчи.

Для заполнения каналов используются следующие методы:

  • Латеральной конденсации.
  • Вертикальной конденсации.
  • Термомеханическая конденсация.
  • Инъекционные методы.

8. Обязательным этапом эндодонтического лечения является рентгенологический контроль качества пломбирования.

9. Последние манипуляции – прокладка и восстановление формы зуба пломбой или коронкой.

Советуем прочитать: Причины, клинические симптомы и терапия пульпита (воспаления пульпы)

Осложнения после лечения

Статистика – вещь упрямая, и она говорит, что большинство пациентов (а их около 60–70%) сталкиваются с осложнениями после лечения пульпита или периодонтита именно из-за плохой или недостаточной обработки корневых каналов, из-за неверного определения их длины и некачественной герметизации. Ошибки в работе врача могут привести к воспалительному процессу, образованию кист и гранулем, а также возникновению на их фоне длительных болей, невралгии, отеков, нагноений. Повторное лечение обходится очень дорого, так как приходится проводить перепломбировку.

Если хотите максимально обезопасить себя от осложнений, то выбирайте опытных врачей и клиники с хорошей репутацией, оснащенные самым инновационным оборудованием. Например, сегодня лечение каналов можно проводить под микроскопом, что делает процедуру более безопасной, а результат качественным.

1 Смольянинова Е.Ю. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения при механической обработке корневого канала / Бюллетень медицинских интернет-конференций, 2017.

Главные причины заболевания и разрушение пульпы:

  • проникновение бактерий из глубокой кариозной полости,
  • травматическое повреждение зуба,
  • заболевание десен (болезни пародонта)

Наиболее эффективные результаты лечения достигаются в том случае, если устранить или хотя бы снизить влияние причин развития заболевания.

Почему необходимо как можно скорее удалять нездоровую пульпу?

Если кариес достигает полости зуба, то микроорганизмы и их токсины вызывают воспаление зуба – пульпит. При этом пациента могут беспокоить ноющие боли от температурных раздражителей или самопроизвольные боли, которые возникают без каких-либо внешних причин.

В ряде случаев пульпит может развиваться бессимптомно, т.е. не вызывая неприятных ощущений.

Если своевременно не провести лечение пульпита, то находящаяся в корневых каналах инфекция переходит в околокорневые ткани и вызывает воспаление в них — периодонтит.

В этом случае повреждается кость в основании зуба. Процесс может сопровождаться болями, усиливающимися при накусывании на зуб, появлением отека, повышении температуры тела.

Своевременное лечение корневых каналов позволяет спасти зуб.

Какие лечебные процедуры выполняются при эндодонтическом лечении?

Современное лечение корневых каналов сильно отличается от лечения в прошлом. Сегодня этот сложный процесс, включает:

  1. Очистку корневых каналов ручными и машинными инструментами, способными обработать, в большинстве случаев, даже самый узкий или искривленный канал;
  2. Промывание каналов специальными антисептическими средствами, проникающими в систему корневых каналов;
  3. При необходимости – временное пломбирование корневых каналов специальными препаратами с целью усиления противовоспалительного действия;
  4. Плотное, герметичное заполнение постоянным материалом.

На последней стадии лечения структура, функции и внешний вид зуба могут быть восстановлены несколькими способами (в зависимости от степени разрушения верхней части зуба):

  • при помощи пломбировочного материала (реставрация),
  • при помощи коронки,
  • при помощи накладки (микропротезирование).

Используемые нами методы лечения и профессионализм врачей позволяют спасти даже сильно разрушенные или инфицированные зубы, предотвратить осложнения, ведущие к потере зуба, серьезным заболеваниям мягких и костных тканей.

Что такое коффердам и в чем его преимущество?

Коффердам (или раббердам) – пластина из латекса, предназначенная для изоляции одного или нескольких зубов от остальной полости рта во время лечения каналов либо при постановке пломб. Применение коффердама позволяет:

  • Сконцентрироваться на операционном поле (выделить один или несколько элементов и сфокусироваться на них);
  • Предотвратить риск попадания инфицированной слюны и выдыхаемых паров в очищенный канал;
  • Исключить возможность попадания в полость рта и на слизистую химически активных медикаментов, которые использует стоматолог во время лечения или операции (исключены ожоги или некрозы слизистой).

Метод одного штифта

Для пломбирования корневых каналов вводится штифт, который выполнен из гуттаперчи. Это продукт, возникший в результате переработки латекса из тропических растений. В подогретом виде такой материал размягчается, а в охлажденном – застывает до твердого и эластичного состояния.

  • метод центрального штифта;
  • техника латеральной конденсации;
  • пломбирование вращающимся конденсором;
  • погружные методы (химически размягченный материал);
  • горячая вертикальная конденсация канала;
  • термопластический инъекционный метод.

Некоторые методики устаревшие и уже не используются, с помощью других нельзя заполнить канал полностью.

В этой технике пломбируют серебряными, титановыми и гуттаперчевыми штифтами. Раньше использовался и пластик, но сейчас он вызывает интерес просто как исторический факт. Недостатки серебряных штифтов в подверженности коррозии, они меняют цвет коронки, не соответствуют анатомической форме апикального отверстия в канале. Титановые аналогичны серебряным, но за одним исключением они не подвергаются коррозии.

Лечение корневых каналов при пульпите и периодонтите

Этапы работ

  • подбор правильного диаметра и длины филлера;
  • нанесение на него герметика;
  • обтурация полости.

В чем преимущества и недостатки метода?

К эндодонтическому лечению прибегают, когда инфекция проникает в глубинные ткани зуба – пульповую камеру, корневые каналы, периодонт. Еще в конце 19 – начале 20 века такие единицы считались безнадежными и удалялись.

Поэтому главный плюс эндодонтического вмешательства – возможность сохранить зуб и продлить ему жизнь в среднем на 10 лет.

На этом фоне все минусы терапии меркнут. Возможные претензии к эндодонтическому лечению:

  1. Невозможность регенерации. При вмешательстве врач удаляет сосудисто-нервный пучок. Питание зуба прекращается, останавливаются репаративные процессы. По сути, единица становится культей: теперь она более хрупкая и уязвимая перед инфекцией. Но следует понимать, что при воспалении в корневых каналах пульпа уже повреждена и ее экстракция неизбежна.
  2. Дороговизна. Правильная эндодонтия по современным стандартам с новейшей аппаратурой, инструментами и материалами обходится от 5 до 20 тысяч рублей за единицу. С другой стороны, если не сохранить фрагмент, его придется восстанавливать протезами или имплантами, что еще дороже. Не говоря уже о том, что ни один искусственный «заменитель» не сравнится с собственным зубом.

К недостаткам вмешательства можно и отнести возможные осложнения. Стоит понимать, что они возникают не из-за лечения как такового, а в результате непрофессионализма врача и его ошибок. Стоматологи совершают их чаще, чем хотелось бы – в 60-70% случаев (по данным медицинского информационного портала “24Stoma” – https://bit.ly/35RHIro).

С помощью эндодонтического лечения можно продлить жизнь зубу до 10 лет

Возможные ошибки, которые приводят к негативным последствиям:

  • не до конца устраненный очаг инфекции;
  • неправильно запломбированные каналы: не до физиологической верхушки или с выводом пломбировочного материала за корневое отверстие (апекс);
  • перфорация (прободение) стенок или дна полости корня – такие нефизиологические отверстия появляются при неправильной работе инструментом в канале;
  • не полностью извлеченная пульпа;
  • использование некачественных материалов и техник пломбирования (обтурирования) каналов;
  • поломка инструмента в канале;
  • упущенный микроскопический или ложный канал – такие отверстия сложно обнаружить, они не отражаются на рентгеновских фото.

Меньше шансов на промахи в стоматологиях, оснащенных передовым оборудованием:

  • рентгеновскими визиографами;
  • апекслокаторами для определения длины каналов;
  • дентальными микроскопами;
  • эндомоторами для прохождения каналов;
  • системами горячей обтурации: Ultrafil, Thermafil, Thermafil-Plus.

Условия для пломбирования канала

Основные этапы выглядят следующим образом:

  • Введение анестезии.
  • Удаление пораженных тканей.
  • Удаление пульпы.
  • Измерение длины каналов.
  • Механическая обработка.

Удаление пораженных тканей происходит следующим образом: стоматолог при помощи бормашины очищает воспаленное место, при этом частично удаляется и немного здоровых тканей. Процедура необходима для уничтожения очага инфекции и открывания доступа к устьям каналов. Удаление пульпы – это не только устранение внутренней ткани из коронковой части зуба. Еще чистке подвергаются и корневые каналы.

Измерение длины каналов необходимо для проведения качественной пломбировки. Этот участок зуба у каждого человека имеет различную длину и степень изогнутости. Если неправильно измерить эти параметры, то вероятность того, что полость останется не до конца заполненной, сильно повышается. Результатом этого будет повторный воспалительный процесс и проведение лечения заново.

Механическая обработка – это один из основных этапов. При пломбировании корневых каналов очень важна герметизация полости. Поэтому стоматолог специальным тонким инструментом проходится по каналам, тем самым еще раз очищая их и расширяя до нужного размера, чтобы более плотно заполнить полость.

Механические обработки при пломбировании корневых каналов бывают двух видов:

  • Когда используются ручные инструменты.
  • Когда применяется специальный наконечник, в который вставляются детали из титана, называемые профайлами. Инструмент вращается в корневом канале и снимает стружку с его стенок, тем самым расширяя полость.

После выполнения этих этапов можно приступать непосредственно к пломбированию каналов с использованием специальных материалов.

Корневой канал можно пломбировать в том случае, если отсутствуют болевые симптомы, припухлость, свищ, а также если канал обработан инструментально, высушен и лишен неприятного запаха. Если пульпа была некротизирована или имеется деструкция периапикальных тканей, корневой канал пломбируют не раньше второго посещения.

При наличии апикального периодонтита эндодонтическое лечение в одно посещение дает худшие результаты, чем лечение в несколько посещений с применением временных антибактериальных повязок. Если корневой канал инфицирован, пломбировочный материал должен обладать выраженным антибактериальным действием.

Лечение корневых каналов при пульпите и периодонтите

Методы пломбирования корневых каналов

Существует большое количество методов пломбирования корневых каналов. Мы рассмотрим лишь два из них.

К преимуществам данного метода относятся простота выполнения, относительная дешевизна и возможность пломбирования при искривленных, узких каналах зубов. В то же время имеется один серьезный недостаток: метод не гарантирует надежной обтурации канала. При постоянном пломбировании каналов одной лишь пастой обычно используются твердеющие материалы на основе цинк-оксид-эвгенола и резорцинформальдегидной смолы.

Методика пломбирования:

  1. Подбирают каналонаполнитель соответствующего размера. Используют каналонаполнитель немного тоньше, чем последний инструмент, применявшийся для расширения канала.
  2. Каналонаполнитель фиксируют в наконечнике. Рабочую часть каналонаполнителя погружают в пломбировочный материал таким образом, чтобы небольшое количество материала задержалось на спирали. Подачу на наконечник воздушно-водяного охлаждения отключают.
  3. Инструмент аккуратно погружают в канал на рабочую длину, следя за тем, чтобы каналонаполнитель двигался в канале свободно, без заклинивания. После этого машину включают на малые обороты (100-120 об./мин.) на 2-3 сек. Затем, не выключая двигатель установки, вращающий инструмент медленно извлекают из канала. После этого привод наконечника выключают.
  4. Каналонаполнитель вновь обволакивают пломбировочным материалом, вводят в канал на 2/3 рабочей длины, включают привод наконечника и нагнетают материал в канал.
  5. Повторяют процедуру, при этом каналонаполнитель вводят в канал на 1/3 рабочей длины.
  6. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика.
  7. Осуществляют рентгенологический контроль качества пломбирования.

Лечение корневых каналов при пульпите и периодонтитеФото 2. Пломбирование канала пастой.

Метод пломбирования депофорезом

Он применяется в случаях труднодоступных и искривленных каналов, а также тех, что уже лечились ранее. Суть метода заключается в том, что при помощи одноименного инструмента вводятся лекарственные препараты во всю систему корневого канала. Фактически его цель – полная стерилизация.

В трудных случаях процедура пломбирования депофорезом осуществляется несколько раз с интервалом в одну-две недели. Достоинства этого метода заключаются в том, что результат лечения значительно выше всех существующих, сохраняется твердость зуба, на протяжении долгих лет не происходит разрушения тканей зубов с удаленной пульпой. Но самое главное – благодаря проведенной стерилизации риск реинфицирования сводится к нулю. Недостатком процедуры является ее дороговизна.

Финал Эндодонтического Лечения-Обтурация Корневых Каналов

Обтурация корневых каналов – финальный этап эндодонтического лечения. Поскольку основное, что препятствует развитию осложнений, — препарирование и ирригация — Вы уже сделали, остаешься лишь трехмерно запломбировать систему корневых каналов.

Обтурация- это цель механической и медикаментозной обработки, ведь сначала мы должны создать условия для пломбирования, а уже затем приступать к нему.

На долгосрочный позитивный прогноз зуба влияет герметичность пломбировки корневых каналов на всем протяжении, качественность реставрации будь то временной или постоянной и, как следствие, отсутствие периапикальных изменений со стороны кости.

В настоящее время выяснено, что микроподтекания неизбежны при любой обтурации, однако она должна максимально их нивелировать. Следует помнить, что адекватная коронковая реставрация препятствует проникновению ротовой жидкости в корневые каналы, а запечатывание верхушки снижает риск подтекания жидкости из периапикальных тканей.

Многие спрашивают, имеет ли значение, какую пломбу ставить – временную или постоянную.

Однозначных результатов так и не удалось достичь, но большинство врачей утверждают, что нет никакой разницы в скорой замене временной пломбы на постоянную с обязательным учетом герметизма. Также необязательно откладывать замену в течение нескольких месяцев с целью профилактики осложнений. Клиницисты утверждают, что литые конструкции на эндодонтически леченых зубах лучше препятствуют подтеканиям, чем какие-либо другие.

На прогноз сохранности зуба влияет причина эндодонтического лечения. Исследовано, что эндодонтическое лечение по причине апикального периодонтита снижает процент «выживаемости» зуба. С учетом того, что инструментальная обработка не полностью обрабатывает стенки канала – в некоторых местах они остаются нетронутыми – а медикаментозная обработка не всегда удаляет дебрис из латеральных канальцев, зубы с изменениями на верхушках тяжелее поддаются лечению, чем зубы без изменений. Интересно то, что процент успеха лечения при первичной и вторичной эндодонтии одинаков.

Несмотря на все доводы, обтурация играет большую и значимую роль в определении успеха лечения. Поэтому всегда следует правильно обрабатывать канал эндодонтическими инструментами, тщательно промывать и обтурировать на всем протяжении равномерно, плотно, на всю рабочую длину и без пробелов.

Мастер-штифт

Очень волнующим для всех вопросом является: «До какого уровня все-таки оптимально помещать мастер-штифт и какие отклонения допускаются?»

Долгое время считалось, что сигналом «стоп» служит дентинно-цементная граница. Позже стали различать понятия апикальное сужение и верхушки – анатомическая и рентгенологическая.

Физиологическое сужение – точка перехода эндодонта в периодонт, стенки канала в этом месте выполнены цементом. Самое узкое место в области верхушки.

Анатомический апекс— анатомическая верхушка корня зуба.

Рентгенологическая верхушка – изображение анатомического апекса на Rh- грамме.

Дентинно-цементная граница не является ориентиром для установки мастер-штифта в канале по причине несоответствия его с апикальным сужением и различными значениями на разных стенках корневого канала.

На верхушке корня имеется апикальное отверстие, которые не всегда находится строго по центру оси корня зуба. От апикального отверстия до сужения по различным данным имеется расстояние около 0,5 мм. От отверстия до верхушки корня около 2,5 мм. Это расстояние может меняться в силу возрастных особенностей.

Благодаря этим данным, становится ясно, что не следует полагаться на рентгенологическую верхушку, так как присутствует значительная вероятность выведение материала.

Если пульпа до лечения была витальной, то чрезмерное нагнетение пломбировочного материала может сказываться воспалением на периодонт. Если же пульпа была некротизирована, то следует тщательно промывать латеральные канальцы ирригантом, предварительно его активировав.

Пломбирование каналов при периодонтите и других гнойных процессах

При развитии серозных воспалительных процессов одной чистки и дезинфекции каналов недостаточно. Патогенные микроорганизмы проникают в глубокие, труднодоступные участки, где образуют пленку.

Применяют следующий алгоритм:

  • после прохождения и чистки каналов их обрабатывают 2% раствором хлоргексидина на протяжении 2-3 минут;
  • обтурируют каналы пастой с гидроокисью кальция: для усиления бактериостатического эффекта выбирают силеры, которые помимо гидроксида содержат йодоформ, парамонохлорофенол, глицерин, хлоргексидин;
  • оставляют пасту на 2-3 суток под временной пломбой, после чего канал вновь очищают и окончательно обтурируют.

Использовании гидроокиси кальция вкупе с антисептическими препаратами способствует уничтожению бактерий и микробов, а также запускает репаративные процессы. Такая манипуляция уменьшает возможность повторного инфицирования и осложнений на 5-25% (согласно информации профессионального стоматологического интернет-журнала “Dental Magazine” – https://dentalmagazine.ru/posts/vremennoe-plombirovanie-kornevyx-kanalov-v-sxeme-endodonticheskogo-lecheniya.html).

Гуттаперчевые штифты

Материалы для корневых пломб

Материалы для обтурации делятся на 2 группы:

  • филлеры – они заполняют корневые каналы, к ним относятся гуттаперчи и штифты (металлические, серебряные, углеродоволокнистые, стекловолоконные);
  • силеры – цементообразные пасты для заполнения пустот и фиксации филлеров.

Силеры

Силеры или пасты выполняют 4 функции:

  • помогают штифту свободно проходить в полость при пломбировании;
  • фиксируют и удерживают гуттаперчу;
  • заполняют пустоты между штифтом и стенками;
  • наполняют микроканальцы и ответвления от основного канала.

Филлеры и силеры – материалы для пломбировки корневых каналов

Силеры состоят из двух компонентов. Они поставляются в сухом виде и замешиваются непосредственно в стоматологии. Вводят пасты 2-мя способами:

  • при помощи каналонаполнителя – цементом заполняют канал, после чего в него помещают штифт, который оттесняет силер к стенкам;
  • при помощи гуттаперчи – пасту наносят на штифт и вводят их одновременно.

После введения пасты отвердевают самостоятельно. Для полной усадки требуется около суток. Поэтому коронковую часть зуба восстанавливают в другой визит – спустя 1-2 дня после обтурации.

Разновидности силеров

Стоматологические фирмы выпускают множество видов паст на основе:

  • эпоксидной смолы;
  • полимеров;
  • цинкоксид-эвгенола;
  • гидроксида кальция;
  • силикона.

Состав и характер силеров от разных производителей существенно отличается. Лучшими считаются пасты на основе полимеров и силикона.

После введения пасты отвердевают самостоятельно

Гуттаперча в стоматологии, что это такое?

Гуттаперча – самый популярный материал для пломбирования в стоматологии. Ее получают путем выпаривания млечного сока из особых пород гуттаперчевого дерева.

Широкое применение гуттаперчи обусловлено ее свойствами. Материал твердый и одновременно пластичный, ему можно придать нужную форму под воздействием высоких температур. Единственные недостатки – отсутствие антибактериального эффекта и высокая гибкость, которая затрудняет установку в узкие и искривленные каналы.

Есть 2 вида гуттаперчи:

  1. Альфа. Раньше ее редко использовали в стоматологии из-за чрезмерной термопластичности. Однако в последние годы материал применяют в инъекционных методах пломбировки, подразумевающих работу с расплавленной гуттаперчей.
  2. Бета. Более твердая и устойчивая к температурам. Из этого вида изготавливают классические гуттаперчевые штифты.

Состав гуттаперчи

Сама гуттаперча на 90% состоит из высокомолекулярного транс-полиизопрена. Однако этим термином также обозначают гуттаперчевые штифты.

Так выглядят гуттаперчевые штифты

Такие штифты содержат всего 18-22% гуттаперчи. А остальные компоненты представлены:

  • наполнителем – оксидом цинка (59-76%);
  • пластификаторами – восками (1-4%);
  • рентгеноконтрастным веществом – сульфатом бария (1-1,5%);
  • красителями;
  • антиоксидантами.

Гуттаперчевые штифты

Гуттаперчевые штифты обладают следующими свойствами:

удобством в использовании – легко вводятся и извлекаются при необходимости;
гипоаллергенностью;
рентгеноконтрастностью – это важно для оценки качества пломбирования;
пластичностью.

Конусность гуттаперчевых штифтов и виды

Производители выпускают штифты разной длины, ширины и конусности. Последний параметр – ключевой. Он определяет классификацию гуттаперчевых стержней.

Гуттаперчевый штифт – эластичный стержень, который помещается в корневой канал

Под конусностью понимают угол наклона штифта. Т.к. корневые каналы имеют разные поперечные сечения, изгибы, толщину и длину, используют различные типы штифтов, у каждого из которых свой цвет и номер. Врач подбирает подходящий на основе данных рентгенологической диагностики и исследований с помощью апекслокатора.

Так, существует 2 ключевых вида конических штифтов:

  1. Стандартные. Определены ISO – стандартами эндодонтического инструментария. Обладают конусностью в 2% и размерами от 10 до 140. Используются преимущественно для метода латеральной конденсации.
  2. Нестандартные. Каждый штифт с разной конусностью (от 2% до 12%) и размером – от 20 до 30. Этот тип короче и толще стандартных филлеров. Его применяют в основном для техники вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи и в системах с термопластифицированной гуттаперчей.
Ссылка на основную публикацию